Completa los datos a continuación y ya estás participando.
Los resultados serán dados a conocer por e-mail y serán publicados en nuestros sitios web
www.sindelen.cl
y
www.clubsindelen.cl
.
Nombre:
Apellido:
Email:
Teléfono:
Dirección:
Comuna:
Fecha de Nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
/
--
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
Lugar de Compra y Vendedor
Nº Boleta
Productos de Sindelen que usted posee:
